Skip to content

Dotazník na rizikové životné poistenie

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

OSOBNÉ ÚDAJE

Údaje prosím vypĺňajte s diakritikou nakoľko budú použité priamo do zmluvy.
Vyplňte meno a priezvisko tak, ako ho máte uvedené v občianskom preukaze.
Zadajte rodné číslo bez lomítka.
Vyberte váš rodinný stav.
Zadajte počet vašich nezaopatrených detí.
Zadajte koniec platnosti občianskeho preukazu
Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 3 files.
Nahrajte sken vášho OP z oboch strán v jednom alebo dvoch súboroch. Povolený formát .png, .gif, .jpg, .doc, .pdf
Vyplňte miesto narodenia, ktoré máte uvedené v občianskom preukaze.
Adresa trvalého pobytu
Je korešpondenčná adresa zhodná s adresou trvalého pobytu?
Zadajte IBAN vášho účtu - 24 znakov
Vyberte zdroj vášho príjmu.
Zadajte telefónne číslo vo formáte 09XX XXX XXX alebo vo formáte +421 XXX XXX XXX
Zadajte váš aktuálny email

OPRÁVNENÉ OSOBY

Vyberte celkový počet oprávnených osôb, ktorým má byť vyplatená poistná suma v prípade smrti.
Vyplňte meno a priezvisko oprávnenej osoby, ktorej by bolo vyplatené poistné plnenie v prípade vašej smrti.
Vyplňte podiel plnenia, ktorý chcete nastaviť 1. oprávnenej osobe.

OTÁZKY TÝKAJÚCE SA ZDRAVOTNÉHO STAVU

PROSÍM O VYPLNENIE ÚDAJOV S DIAKRITIKOU, NAKOĽKO VYPLNENÉ ÚDAJE BUDÚ POUŽITÉ PRIAMO V ZMLUVE
Vypíšte športy, ktoré vykonávate pravidelne a úroveň, na ktorej šport vykonávate.
Zadajte meno vášho všeobecného lekára
Zadajte telefónne číslo vo formáte 09XX XXX XXX alebo vo formáte +421 XXX XXX XXX
Fajčíte?
Odpovedzte či fajčíte. Za fajčenie sa považuje aj IQOS, žuvací tabak či elektornické cigarety.
Ste pravák alebo ľavák?
Odpovedzte či ste pravák alebo ľavák.
Nosíte dioptrické okuliare/šošovky?
Vypíšte všetky čisla otázok zdravotného dotazníka poisťovne, na ktoré ste odpovedali "ÁNO". Ku každej z týchto otázok vypíšte aj konkrétnu diagnózu, rok diagnostikovania. Taktiež uveďte, či je daná choroba/úraz vyliečená prípadne názov lieku, ktorý pravidelne s touto diagnózou užívate.

POISŤOVANÉ DETI

Poisťujete na zmluve nejaké dieťa?
Zadajte, či chcete poisťovať aj svoje dieťa.
Súhlas so spracovaním osobných údajov