Posledná aktualizácia: 19.4.2024
Čo je to predbežné ocenenie zdravotného stavu, predchorobie, dodatok poistnej zmluvy, intervencia a nepoistiteľnosť?
Zdravotný stav klienta v životnom poistení
Pri vstupe do poistenia preverujú poisťovne zdravotný stav klienta vypísaním zdravotného dotazníka, ktorý vypisuje klient vo forme čestného vyhlásenia. Podľa § 793 Občianskeho zákonníka je klient povinný odpovedať na otázky poisťovne pravdivo. Zároveň platí, že pokiaľ klient prekročí nastavením výšky krytia určitý limit, je podmienkou prijatia do poistenia absolvovanie lekárskej prehliadky. Tieto prehliadky môžu byť rôzneho stupňa v závislosti od výšky krytia a poisťovne.
Pri vzniku poistnej udalosti má poisťovňa právo vyžiadať od všeobecného lekára klienta jeho zdravotnú kartu a taktiež môže nazrieť do elektronickej zdravotnej karty vedenej v zdravotnej poisťovni klienta, kde vidieť všetky absolvované vyšetrenia. Teda aj tie, ktoré klient absolvoval, ale lekársku správu z nich neodovzdal svojmu všeobecnému lekárovi. Poisťovne sa štandardne dopytujú na zdravotný stav klienta za obdobie 5 alebo 10 rokov pred uzatvorením poistenia.
V prípade, že klient v zdravotnom dotazníku zamlčal nejaké podstatné informácie o svojom zdravotnom stave, poisťovňa môže znížiť výšku poistného plnenia alebo zamietnuť celé poistné plnenie a stornovať zmluvu od začiatku poistenia s vrátením poistného.
Predchorobie – diagnózy, na ktoré sa poistenie nevzťahuje
Všetky poisťovne majú vo svojich všeobecných poistných podmienkach (tie sa viažu na všetky pripoistenia) spomenuté, že predmetom poistenia sú len tie diagnózy, ktoré vzniknú po uzatvorení zmluvy t.j. počas trvania poistenia.
Aj keď to znie veľmi logicky, niektorí klienti a poradcovia túto skutočnosť podceňujú. Vďaka tomu, že poisťovníctvo funguje na pravdepodobnosti a štatistike, dokážu poisťovne (a zaisťovne) s veľkou presnosťou určiť výšku poistného tak, aby z neho pokryli záväzky v podobe vyplateného poistného plnenia a zároveń dosiahli zisk. Napríklad pravdepodobnosť diagnostikovania rakoviny sa počas života drží na úrovni cca 6%.
Predstavte si však situáciu, že máte diagnostikovaný zvýšený krvný tlak. V tomto prípade je pravdepodobnosť vzniku poistnej udalosti (smrť, invalidita, civilizačná choroba či PN) logicky vyššia ako pri zdravom človeku. A tým pádom predstavujete aj pre poisťovňu riziko, že ak by takýchto klientov do svojho kmeňa prijali bez akýchkoľvek úprav, mohlo by im to destabilizovať schopnosť vyplácať poistné plnenie a dosahovať zisk.
Predchorobie teda predstavuje všetky indikácie a diagnózy, ktoré klientovi vznikli pred vstupom do poistenia a poisťovňa má právo poistné udalosti súvisiace s danými diagnózami odmietnuť. Všetko samozrejme závisí aj od vážnosti a rozsahu danej indikácie a diagnózy.
Ako sa môže klient transparetne dozvedieť, čo mu kryté bude a čo nie?
Možnosti postupu pri uzatváraní životného poistenia
Až 34-44% (v závislosti od veku klienta) zmlúv životného poistenia nie je akceptovaných kvôli zdravotnému stavu klienta za štandardných podmienok. Toto vyplýva zo štatistík jednej poisťovne, ktorá bola ochotná sa so mnou podeliť o svoje dáta. To znamená, že len málokto je v súčasnej dobe tak zdravý, aby ho vedela poisťovňa kryť za štandardných podmienok.
Poradca má štandardne dva spôsoby, ktorými klienta môže viesť pri uzatváraní zmluvy.
Predbežné ocenenie zdravotného stavu
Prvým a tým korektným spôsobom je ísť cestou predbežného ocenenia zdravotného stavu v poisťovni. Poisťovni sa najprv pošle zdravotný dotazník klienta, aktuálne lekárske správy (lekárske správy môžu byť maximálne rok staré) a požadovaný rozsah poistenia. Väčšina poisťovní do niekoľkých pracovných dní pošle výsledok z predbežného ocenenia zdravotného stavu klienta. Niektoré poisťovne ako Uniqa či Generali majú dokonca online vyhodnocovanie zdravotného stavu, ale to platí len pre určité diagnózy alebo ich kombináciu. Vo výsledku predbežného ocenenia je exaktne uvedené, za akých podmienok je poisťovňa schopná klienta poistiť.
Výsledky môžu byť nasledovné:
- prijatie do poistenia v plnom rozsahu
- prijatie do poistenia v plnom rozsahu, ale s prirážkou k cene
- prijatie do poistenia s vylúčenými konkrétnymi diagnózami a ich následkami, pričom cena za poistenie sa neznižuje
- nepoistiteľnosť (poisťovňa nie je vôbec ochotná klienta prijať do poistenia, jedinou možnosťou je obmedzený rozsah krytia bez skúmania zdravotného stavu)
Výsledky predbežného ocenenia sa medzi poisťovňami môžu natoľko líšiť, že poradie preferovaných poisťovní sa úplne zmení, ba dokonca je niekedy nevyhnutné kombinovať viacero poisťovní.
Tento proces je zo skúsenosti dosť veľká tortúra (nutnosť aktuálneho vyšetrenia, dodanie lekárskych správ), avšak považujem to za nevyhnutné z pohľadu transparentnosti, aby klient vedel dopredu za akých podmienok bude prijatý do poistenia. Taktiež to urýchľuje proces akceptácie zmluvy, pretože poisťovňa už nemusí nanovo skúmať zdravotný stav klienta.
Uzatvorenie zmluvy s následným oceňovaním zdravotného stavu
Druhou možnosťou je spísanie „ostrej“ zmluvy, ktorej súčasťou je prirodzene aj zdravotný dotazník klienta. Po príchode zmluvy do poisťovne začne poisťovňa posudzovať zdravotný stav klienta. V prípade, že poisťovni bude na objektívne posúdenie zdravotného stavu nutné doložiť ďalšie podklady, vystaví tzv. intervenciu poistnej zmluvy, v ktorej popíše detail ich požiadaviek. Na vyriešenie intervencie je v každej poisťovni stanovený určitý počet mesiacov.
Ak to klient nestihne, zmluva zanikne so spätným dátumom a poisťovňa vráti zaplatené poistné.
Ak bude intervencia vyriešená včas, výstupom poisťovne môžu byť opäť tie isté 4 scenáre ako pri predbežnom ocenení zdravotného stavu. Nevýhodou postupu spisovania „ostrej“ zmluvy je fakt, že klient nemusí doriešiť finálnu poistnú zmluvu ani po niekoľkých mesiacoch a ochota podstúpiť tento istý proces v ďalšej poisťovni sa bude u klienta znižovať.
Tento proces preto odporúčam len klientom, ktorí majú „čistý“ zdravotný dotazník t.j. sú úplne zdraví.
Výluka z poistenia sa nerovná zľave na poistnom
Jedna z najviac nespravodlivých vecí pri výlukách je to, že poisťovne pri nich neaplikujú zľavy. Bežne sa tak stáva, že poisťovňa napr. pri poistení invalidity vylúči z poistenia akékoľvek diagnózy spojené s chrbtom, pričom problémy chrbtom sú príčinou vyše 20% invalidity, ale zľavu z poistného poisťovne neposkytujú. Jedinou výnimkou je poisťovňa Youplus, ktorá veľmi proklientsky dáva 10% zľavu na poistnom pri každom pripoistení, kde klient dostane výluku.
Segmentácia výluk
Jedným z dôležitých rozdielov pri predbežnom ocenení je aj segmentácia výluk. Rozdiely sú najmä pri výlukách ohľadom chrbta. Niektoré poisťovne pri existujúcom poškodení chrbtice vylúčia z poistenia kompletne celý chrbát, kým niektoré poisťovne sú schopné v rámci výluk zadefinovať len konkrétnu časť chrbta, napr. krčnú alebo hrudnú chrbticu. Rozdiel je taktiež v tom, že niektoré poisťovne vylúčia z poistenia nielen príčiny následkom choroby ale aj úrazom, kým niektoré poisťovne vám vylúčia len príčiny následkom choroby.
Dvojaký prístup poisťovní pri predbežnom ocenení zdrav. stavu
Všetky z porovnávaných poisťovní Allianz, ČSOB, Generali, Metlife, NN, Komunálna poisťovňa, Kooperativa, Uniqa, Youplus a Wustenrot majú dvojaký prístup k predchorobiu a predbežnému oceneniu zdravotného stavu.
Generálna výluka + dodatok rozširujúci výluky
Tento spôsob používajú dve poisťovne – ČSOB a Allianz. V princípe to funguje tak, že poisťovne automaticky vylučujú z poistenia všetky úrazy, poškodenia a diagnózy, s ktorými vstupuje klient do poistenia a to aj v prípade, keď vám do predbežného posúdenia nevypíšu žiadnu výluku. Hovoríme o tzv. generálnej výluke, ktorá sa ale viaže na konkrétnu diagnózu spojenú s daným orgánom, časťou tela ale poisťovňa kryje všetky novovzniknuté diagnózy na danej časti tela alebo orgánu. Ak poisťovňa v predbežnom ocenení zadefinuje nejakú ďalšiu výluku, tak táto výluka rozširuje zoznam výluk, na ktoré sa poistenie nevzťahuje. Rozšírenie výluk poisťovne používajú v prípadoch, keď existujúca diagnóza môže priamo spôsobovať vznik nových diagnóz. Dobrým príkladom je chrbát, kĺby alebo cukrovka.
Výhodou tohto riešenia je, že klient má vylúčené naozaj len konkrétne existujúce diagnózy a poisťovňa aj pri zložitejších zdr. stavoch dokáže zadefinovaním rozšírených výluk prijať klienta do poistenia, kým ostatné poisťovne na trhu daného klienta kompletne zamietajú prijať do poistenia. Nevýhodou je najmä to, že klient a ani poradca nemusí fungovania generálnej výluky pochopiť a na základe predbežného ocenenia, v ktorom nebudú žiadne výluky si môže myslieť, že je krytý v plnom rozsahu.
Čo nevylúčime, to plníme
Druhý spôsob, ktorým poisťovne pristupujú k predchorobiu by sa dal popísať zjednodušene „čo nevylúčime, to plníme“. V poistných podmienkach majú poisťovne vetu, ktorá hovorí, že „všetky existujúce diagnózy, s ktorými klient vstupuje do poistenia má klient vylúčené, ale to neplatí v prípade, keď o nich poisťovňa vedela a nevylúčila ich„. To znamená to, že keď klient priloží k predbežnému oceneniu zdravotného stavu všetky informácie k existujúcim diagnózam a poisťovňa v predbežnom ocenení nič neuviedla, bude plniť dokonca aj zhoršenie zdr. stavu na existujúcich diagnózach. V praxi sa to samozrejme nikdy nestane (iba ak oceňovateľ spraví chybu) a poisťovne vylučujú štandardne všetko, čo súvisí s poškodením danej časti tela, orgánom a pod. Nevýhodou tohto riešenia je to, že poisťovne štandarne vylučujú komplet všetko, čo je spojené s danou časťou tela či orgánom. Výhodou je to, že klient aj poradca vie úplne presne na čo sa poistenie vzťahuje a na čo nie.
Príklad oboch riešení v praxi. Klient má existujúcu diagnózu – hypotyreózu (zníženú funkciu štítnej žľazy) a depresiu.
V prvom prípade (poisťovne ČSOB a Allianz), ak mu poisťovňa nedá v predbežnom ocenení žiadnu výluku, znamená to, že ho nekryje na tieto konkrétne dve diagnózy. Ale inú diagnózu so štítnou žľazou by mu plnili a taktiež aj inú psychickú chorobu. Ak by dali do predbežného ocenenia aj výluku na štítnu žľazu a psychické ochorenia, znamenalo by to, že nebudú plniť nič spojené s týmito chorobami.
V druhom prípade by poisťovne v predbežnom ocenení vytvorili výluku, ktorá bude komplet na štítnu žľazu a zároveň na všetky psychické choroby.
Najčastejšou príčinou zamietnutia poistného plnenia je nekorektne priznaný alebo ocenený zdravotný stav klienta. Preto nikdy nepodceňujte vyplnenie zdravotného dotazníka a predbežné ocenenie zdravotného stavu.
Pokiaľ máte záujem o bezplatnú konzultáciu rizikového životného poistenia, napíšte mi prostredníctvom kontaktného formulára alebo si rovno naplánujte termín videohovoru.
Ďalšie odporúčané články z tejto problematiky
- Návod: Ako nastaviť životné poistenie
- Ako vybrať životné poistenie: Čo sledovať pri výbere?
- Cena životného poistenia: Čo všetko ju ovplyvňuje?
- (ne)Oplatí sa životné poistenie? Chybné argumenty ľudí
- Poistenie schopnosti splácať cez bankopoistenie v bankách: Oplatí sa?
- Životné poistenie pre deti: Ako ho nastaviť+ porovnanie
- Súvislosť medzi poistením civilizačných chorôb a poistením invalidity
- Predchorobie a zdravotný stav v životnom poistení
- Čo je indexácia/dynamizácia životného poistenia
